Le boom de la chirurgie bariatrique sous surveillance de l'Assurance maladie
Aude Lecrubier Auteurs et déclarations26 février 2013

L'Assurance maladie garde à l'oeil le boom de la chirurgie bariatrique en France

Les actes de chirurgie bariatrique ont doublé entre 2006 et 2011. Techniques et patients ont évolué. L'Assurance maladie s'en inquiète et préconise un meilleur encadrement des pratiques. 26 février 2013

Paris, France — La chirurgie de l'obésité est actuellement en plein essor. Le nombre d'interventions a doublé en 5 ans pour atteindre plus de 30 000 personnes opérées en 2011. L'Assurance maladie, dans le cadre du Plan national de lutte contre l'obésité, a réalisé une étude approfondie de cette chirurgie en analysant à la fois les patients concernés, les pratiques et l'offre de soins dans ce domaine [1].

« Face à cette progression importante et à l'évolution des actes réalisés, l'objectif est ainsi d'analyser les pratiques actuelles et de questionner leur pertinence », indique la Cnam.

Avec une prévalence de 15% de la population adulte, l'obésité touche en France 6,9 millions de personnes en 2012. 550 000 personnes (1,2% de la population) souffrent d'une obésité dite morbide (indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 40 kg/m²).

La chirurgie de l'obésité peut être envisagée, en seconde intention, en cas d'échec après 6 mois de traitement médical bien conduit, et chez certains patients uniquement (avec un IMC = 40 kg/m² ou bien un IMC = 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité).

Beaucoup de femmes et de plus en plus de jeunes L'étude de l'Assurance Maladie a dressé les caractéristiques des 30 442 patients opérés en chirurgie bariatrique en 2011. La chirurgie bariatrique est très majoritairement réalisée auprès d'une population féminine : sur les 30 442 patients opérés en 2011, plus de 25 000 (83%) sont des femmes, âgées en moyenne de 39 ans.

Les hommes qui représentent un effectif d'un peu plus de 5 000 patients ont un âge moyen de 41 ans.

Près de 7 femmes sur 10 (69%) et 8 hommes sur 10 (77%) parmi les opérés sont atteints d'une obésité morbide (IMC supérieur ou égal à 40 kg/m²).

Les comorbidités ou traitements associés sont fréquents : un patient opéré sur 4 est traité pour hypertension artérielle, Plus d'1 sur 10 est traité pour diabète (11%), asthme ou broncho-pneumopathie chronique obstructive (12%), hypercholestérolémie (12%). Plutôt inquiétant, le nombre de jeunes subissant ces interventions est en augmentation. En 2011, 700 patients âgés de moins de 20 ans ont été opérés dont 586 entre 18 et 19 ans, 10 entre 11 et 15 ans et 104 entre 15 et 17 ans. Les jeunes filles sont très largement majoritaires parmi cette tranche d'âge de patients, à l'instar de l'ensemble de l'échantillon de patients (79% de jeunes filles versus 83% chez l'ensemble des patients opérés).

Moins d'anneaux gastriques, plus d'interventions irréversiblesv L'étude révèle que les techniques chirurgicales utilisées ont beaucoup évolué en peu de temps. La pose d'un anneau gastrique ajustable, technique « réversible et de référence en 2006 », ne correspond plus en 2011 qu'à 25% des interventions alors qu'elle représentait 95% des interventions 5 ans auparavant.

Les autres techniques de réduction de l'estomac et/ou de dérivation de l'intestin (sleeve gastrectomie et by pass) totalisent désormais 75% des interventions. La sleeve gastrectomie, nouvelle technique qui consiste en une résection verticale de plus des 2/3 de l'estomac agissant aussi sur la régulation de l'appétit, enregistre la hausse la plus forte avec + 65% par an en moyenne sur 5 ans.

En outre, les types de techniques chirurgicales pratiquées varient selon les régions et les établissements, ce qui pose la question du choix de la technique chirurgicale proposée au patient.

Le taux d'interventions de chirurgie bariatrique est 3 fois plus élevé dans certaines régions métropolitaines, sans corrélation avec la prévalence de l'obésité. Aussi, les établissements pratiquant la chirurgie bariatrique ont des niveaux d'activité très variables : 33 établissements sur 426 au total réalisent 35% des interventions.

Il n'existe pas de consensus pour privilégier une chirurgie par rapport à une autre. Dans ses recommandations de bonne pratique en 2009, la HAS indique que « Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d'affirmer la supériorité d'une technique par rapport à une autre », mais la Cnam demande la mise en place de référentiels car les risques de complications sont plus ou moins élevés en fonction des différents types d'interventions.

« En effet, ces actes peuvent conduire à des résultats positifs rapides (perte de poids importante, amélioration des comorbidités…) mais peuvent parfois nécessiter un suivi à vie [notamment pour la prévention et la recherche d'éventuelles carences vitaminiques ou nutritionnelles] et entraîner des effets secondaires ou des complications graves », indique l'Assurance maladie.

Les propositions de l'Assurance maladie

Face à ces résultats, l'Assurance maladie propose d'encadrer le développement de la chirurgie de l'obésité. Elle suggère de : promouvoir la prise en charge médicale de l'obésité (dépistage, prévention et traitement par mesures hygiéno-diététiques…) selon les recommandations actuelles ; d'actualiser les référentiels de bonne pratique en chirurgie de l'obésité (indications, choix de la technique utilisée), en particulier chez le jeune patient ; de favoriser la labellisation de centres susceptibles de prendre en charge les jeunes patients ; et de mettre en place une cohorte de suivi des patients opérés (jeunes et adultes).

Rappelons que parmi les 426 établissements pratiquant la chirurgie bariatrique en France, 35 ont été mis sous entente préalable par la Cnam, depuis mi-2012, de façon à s'assurer qu'ils respectent bien les bonnes pratiques.

<